Genética hereditaria: investigación actual

Abstracto

ADAMTS, púrpura trombocitopénica trombótica y embarazo

Agnès Veyradier, Alain Stepanian y Paul Coppo

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una microangiopatía trombótica (MAT) cuya fisiopatología se basa principalmente en una deficiencia grave (ya sea adquirida o hereditaria) de ADAMTS13, la proteasa específica del factor de von Willebrand (VWF). La PTT se caracteriza por un predominio femenino y el embarazo es un factor desencadenante de las PTT. La PTT obstétrica representa al menos el 20% de todas las PTT que se producen en mujeres en edad fértil.

En esta revisión, un análisis de la literatura en idioma inglés de 1955 a 2011 encontró alrededor de 350 casos de PTT obstétrica, incluidos alrededor de 40 informes de casos/series con investigación de ADAMTS13 bien documentada (32 PTT hereditaria y 17 adquirida con deficiencia grave de ADAMTS13). En las 32 pacientes con PTT hereditaria, el primer embarazo se asoció sistemáticamente con un arranque de PTT, que ocurrió principalmente durante el tercer trimestre; la terapia plasmática curativa (TP) permitió un buen resultado materno aunque el resultado fetal fue casi sistemáticamente malo. En las 17 pacientes con PTT adquirida, la PTT también ocurrió principalmente de novo durante el primer embarazo y después de las 20 semanas de gestación; la TP curativa generalmente permitió un buen resultado materno y el nacimiento de un bebé vivo en aproximadamente 2 casos/3.

El diagnóstico de PTT obstétrica es un desafío porque se presenta principalmente en mujeres sin antecedentes de PTT y no presenta síntomas clínicos/biológicos específicos, excepto una deficiencia grave de ADAMTS13. Sin embargo, debido a la gravedad del pronóstico en ausencia de tratamiento urgente, cualquier trombocitopenia +/- anemia hemolítica en una mujer embarazada sin un diagnóstico alternativo a la MAT debe considerarse como PTT.

El manejo de una bota TTP obstétrica consiste en una extracción de sangre para la investigación de ADAMTS13 seguida de un tratamiento de primera línea de emergencia con TP que produce una tasa de respuesta materna de alrededor del 80%, aunque es probable que la tasa global de muerte fetal sea cercana al 50%.

El seguimiento de las mujeres que se recuperan de una PTT obstétrica debe incluir una investigación completa de ADAMTS13 para distinguir entre la forma hereditaria y adquirida de PTT, con el fin de estimar el riesgo de recaída y optimizar la indicación de profilaxis durante los embarazos posteriores. La tasa de recaída parece ser del 100% en la PTT hereditaria y de alrededor del 20% en la PTT adquirida. Por lo tanto, la TP profiláctica temprana está indicada sistemáticamente en la PTT hereditaria, ya que es claramente beneficiosa tanto para la madre como para los resultados del feto. En cambio, el manejo óptimo aún se debate en los embarazos posteriores de mujeres con PTT adquirida, cuyo seguimiento clínico y biológico debe ser muy cuidadoso.